Barreras y factores asociados al uso de mecanismos de coordinación entre niveles de atención en México / Barriers and factors associated with the use of coordination mechanisms between levels of care in Mexico / Entraves e fatores associados ao uso de mecanismos de coordenação entre níveis de atenção no México

Resumen: El objetivo fue analizar el nivel y caracterizar el uso de mecanismos de coordinación clínica entre niveles de atención, y sus factores asociados, en dos redes públicas de servicios de salud en México. Se realizó estudio transversal mediante el cuestionario COORDENA a médicos de atención primaria y especializada del estado de Veracruz. Se encontraron diferencias entre redes y niveles de atención, según el mecanismo. En ambas, la referencia/contrarreferencia es sobre todo utilizada para canalizar al paciente a otro nivel, principalmente por parte de los médicos de atención primaria. Se identificó una alta recepción de referencias por especialistas, pero escasa recepción de contrarreferencias en atención primaria. Ser hombre y reconocer al médico/a de atención primaria como responsable del seguimiento del paciente en su trayectoria asistencial, fueron factores asociados al envío frecuente de la contrarreferencia por especialistas. El informe de alta se utiliza en ambas redes para enviar información clínica al otro nivel, con mayor envío por médicos/as especialistas, y con menor recepción en atención primaria. En ambas redes, el seguimiento a las recomendaciones de los mecanismos para estandarizar la atención clínica (guías de práctica clínica, etc.) por parte médicos/as de atención primaria que de especializada. La utilización de mecanismos de coordinación entre niveles de atención es deficiente y limitada, con mayor uso de mecanismos para transferir información que para la gestión clínica. Se evidencia la necesidad de implementar estrategias que consideren la participación de los profesionales, para favorecer la adaptación local, apropiación y mejorar su uso.

Abstract: The aim was to analyze the level and characterize the use of clinical coordination mechanisms between levels of care, and their associated factors, in two public networks of health services in Mexico. A cross-sectional study was carried out using the COORDENA questionnaire to primary and specialized care physicians in the state of Veracruz. Differences were found between networks and levels of care, according to the mechanism. In both, the referral/counter-referral is mostly used to channel the patient to another level, mainly by primary care physicians. A high reception of referrals by specialists was identified, but few counterreferences in primary care. Being a man and recognizing the primary care physician, as responsible for monitoring the patient in his/her healthcare career, were factors associated with the frequent sending of the counter-referral by specialists. The discharge report is used in both networks to send clinical information to the other level, with more sending by specialist doctors, but with less reception in primary care. In both networks, the follow-up to the recommendations of the mechanisms to standardize clinical care was greater by primary care physicians than specialized ones. The use of coordination mechanisms between levels of care is deficient and limited, with greater use of mechanisms to transfer information than for clinical management. The need to implement strategies that consider the participation of professionals is evident, to favor local adaptation, appropriation and improve their use.

Resumo: O objetivo era analisar o nível e caracterizar o uso de mecanismos de coordenação clínica entre níveis de atenção e seus fatores associados em duas redes públicas de saúde no México. Estudo transversal por meio do questionário COORDENA aplicados a médicos da atenção primaria e especializada do Estado de Veracruz. Foram encontradas diferenças entre redes e níveis de atenção conforme o mecanismo. Em ambas, a referência/contrarreferência é sobre tudo utilizada para encaminhar o paciente para outro nível, principalmente por parte dos médicos da atenção primária. Foi identificado um alto recebimento de referências por especialistas, porém raras são as contrarreferências na atenção primária. Ser homem e reconhecer o médico/a de atenção primária como responsável pelo acompanhamento do paciente na sua trajetória de atendimento foram fatores associados ao envio frequente da contrarreferência por especialistas. O relatório de alta é utilizado nas duas redes para enviar informação clínica ao outro nível, com mais envios por médicos/as especialistas e menos recebimentos na atenção primária. Em ambas as redes, a observância das recomendações de mecanismos para padronizar a atenção clínica foi maior por parte dos médicos/as da atenção primária do que da especializada. O uso de mecanismos de coordenação entre níveis de atenção é deficiente e limitado, com o emprego maior de mecanismos para transmitir informação do que para a gestão clínica. Ficou evidenciada a necessidade de implementar estratégias que levem em conta a participação dos profissionais, para promover a adequação local, a apropriação e melhorar a sua utilização.

Experiência de coordenação do cuidado entre médicos da atenção primária e especializada e fatores relacionados / Experiencia de coordinación del cuidado entre médicos de la atención primaria y especializada y factores relacionados / Experience with coordination of care between primary care physicians and specialists and related factors

Resumo: O artigo analisa a coordenação da informação e da gestão clínica entre níveis assistenciais na experiência de médicos e explora fatores laborais, organizacional, de atitude frente ao trabalho e de interação relacionados. Trata-se de estudo transversal com aplicação do questionário COORDENA-BR à amostra de 64 médicos da atenção primária à saúde (APS) e 56 da atenção especializada (AE) da rede pública em um município de médio porte. Os resultados mostram limitada articulação do cuidado na Rede de Atenção à Saúde (RAS), com diferenças entre APS e AE. Não há troca de informações sobre diagnóstico, tratamento e exames. Médicos da APS concordam mais com os tratamentos indicados na AE do que o contrário, porém a repetição de exames não é frequente. Médicos da APS encaminham pacientes para AE quando necessário. A maioria dos médicos da AE não realiza encaminhamento para consulta de acompanhamento, quando necessário, e não faz orientações para a APS, que por sua vez, não esclarece dúvidas com o profissional da AE. Ambos referem longos tempos de espera para consulta especializada. Vínculos laborais temporários são mais frequentes na APS. O tempo de consulta foi considerado insuficiente para a coordenação. A maioria dos médicos não pretendia mudar de emprego, embora seja elevada a insatisfação com os salários e o trabalho. Médicos não se conhecem pessoalmente e os especialistas não identificam o médico da APS como coordenador do cuidado. Políticas e ações para a garantia de condições estruturais de melhoria do acesso, de condições de trabalho e de adaptação mútua mais favoráveis precisam ser implementadas de forma sistêmica para o conjunto dos serviços do Sistema Único de Saúde.

Resumen: El artículo analiza la coordinación de la información y gestión clínica entre niveles asistenciales en la experiencia de médicos y explora factores laborales, organizativos, de actitud frente al trabajo y de interacción relacionados. Se trata de un estudio transversal con aplicación del cuestionario COORDENA-BR; la muestra cuenta con 64 médicos de la atención primaria en salud (APS) y 56 de la atención especializada (AE) de la red pública en municipios de tamaño medio. Los resultados muestran una limitada coordinación del cuidado en la Red de Atención en Salud (RAS), con diferencias entre APS y AE. No existe intercambio de información sobre diagnóstico, tratamiento y exámenes. Médicos de la APS están más de acuerdo con los tratamientos indicados en la AE que lo contrario, a pesar de que la repetición de exámenes no es frecuente. Médicos de la APS dirigen pacientes a la AE cuando es necesario. La mayoría de los médicos de la AE no realiza derivaciones a consultas de seguimiento, cuando es necesario, y no realiza orientaciones para la APS que, a su vez, no aclara dudas con el profesional de la AE. Ambos refieren largos tiempos de espera para una consulta especializada. Los vínculos laborales temporales son más frecuentes en la APS. El tiempo de consulta se consideró insuficiente para la coordinación. La mayoría de los médicos no pretendía cambiar de empleo, aunque sea elevada la insatisfacción con salarios y trabajo. Los médicos no se conocen personalmente y los especialistas no identifican al médico de la APS como coordinador del cuidado. Políticas y acciones para la garantía de condiciones estructurales de mejoría en el acceso, de condiciones de trabajo y de adaptación mutua más favorables necesitan ser implementadas de forma sistémica para el conjunto de los servicios del Sistema Único de Salud (SUS).

Abstract: The article analyzes the coordination of information and clinical management between levels of care in physicians' experience and explores related labor and organizational factors and attitudes towards the work and interaction. This is a cross-sectional study with application of the COORDENA-BR questionnaire to a sample of 64 primary health care (PHC) physicians and 56 specialized care (SC) from the public system in a medium-sized Brazilian city. The results show limited linkage of care in the Healthcare Network (RAS), with differences between PHC and SC. There is no exchange of information on diagnosis, treatment, or tests. Physicians in PHC agree more on the treatments prescribed by the specialists than vice versa, but repetition of tests is not frequent. PHC physicians refer patients to SC when necessary. Most medical specialists do not refer patients for follow-up consultations in PHC when necessary and do not give orientation to PHC physicians, who in turn fail to resolve their doubts with SC. Both PHC and specialties report long waiting times for specialist consultations. Temporary employment contracts are more common in PHC. Consultation time was considered too short for coordination between the two. Most physicians do not plan to change jobs, despite their heavy dissatisfaction with wages and work. Physicians do not know each other personally, and specialists do not identify physicians in PHC as the coordinators of care. Policies and measures to guarantee structural conditions to improve access, working conditions, and more favorable mutual adaptation need to be implemented systemically to the set of services in the Brazilian Unified National Health System (SUS).

Mecanismos de coordinación en la red de salud municipal de Rosario: conocimiento y uso, estudio comparativo 2015-201 / Coordination mechanisms in Rosario´s municipal health network: knowledge and use. Comparative study 2015-2017

INTRODUCCIÓN: En Argentina, como en el resto de Latinoamérica, el sistema de salud está fragmentado; los mecanismos de coordinación (MC) entre niveles de atención son un insumo para su mejora. El objetivo fue analizar, como parte del proyecto EQUITY LA II, el conocimiento y uso de MC entre niveles de atención en médicos de atención primaria (AP) y especializada (AE) en la red de Salud Municipal de Rosario, y sus cambios entre 2015 y 2017. MÉTODOS: Se realizó un estudio transversal con aplicación del cuestionario COORDENA Argentina a médicos de AP y AE. Se encuestó a 350 médicos en 2015 y a 352 en 2017. Las variables fueron nivel de conocimiento, frecuencia, finalidad y dificultades en el uso de los MC de información (MCI): hoja de referencia/contrarreferencia-interconsulta (HR/CR), informe de alta hospitalaria, teléfono; y los MC de gestión clínica (MCGC): guías de práctica clínica (GPC) y reuniones conjuntas. Se efectuó un análisis comparativo entre años y niveles. RESULTADOS: En 2015 la mayoría conocía MCI, aunque hubo diferentes porcentajes de uso según niveles de atención. Los MCGC eran menos conocidos, pero muy usados entre quienes los conocían. Hubo cambios significativos en 2017: disminuyó el envío de CR y el uso del teléfono en AP, y aumentó el conocimiento de reuniones conjuntas y de GPC (solo entre AP). DISCUSIÓN: Existen diferencias en la implementación de MC entre niveles. La adecuación al contexto local es clave para lograr una efectiva y eficiente implementación.

Asociación entre el volumen plaquetario medio y la resistencia a aspirina e inhibidores del receptor p2y12 en pacientes ancianos con síndrome coronario agudo / Association between Mean Platelet Volume and Resistance to Aspirin and P2Y12 Receptor Inhibitors in Elderly Patients with Acute Coronary Syndrome

RESUMEN Introducción: La resistencia a antiagregantes y el volumen plaquetario medio (VPM) son predictores de eventos en el síndrome coronario agudo (SCA). La asociación entre ambos ha sido poco estudiada. Objetivos: Evaluar si existe asociación entre la resistencia a la aspirina (AAS) e inhibidores del receptor P2Y12 (iP2Y12) y el VPM en pacientes mayores de 65 años con SCA. Material y métodos: Se incluyeron pacientes mayores de 65 años con diagnóstico de SCA. Se dividieron en: grupo 1 (resistencia a ambos antiagregantes), grupo 2 (a uno de los antiagregantes) y grupo 3 (a ningún antiagregante). Se midió la agregación plaquetaria entre las 12 y 24 horas poscarga (por light transmission aggregometry). Se consideró resistencia a iP2Y12 a un porcentaje máximo de agregación (PMA) con ADP > 60% y a la AAS a un PMA con ARA > 20%. En el seguimiento se consi-deró el punto final combinado de muerte global y reinternación cardiovascular. Resultados: Se incluyeron 195 pacientes que recibieron AAS e iP2y12 (120 recibieron clopidogrel y 75 ticagrelor); grupo 1 (19%), grupo 2 (34,4%) y grupo 3 (46,6%). El VPM se asoció a la resistencia a ambos antiagregantes (OR 1,02 (IC 95% 1,01-1,05), p = 0,03. A su vez, el VPM y el GRACE fueron predictores independientes del punto combinado (HR 1,03 (IC 95% 1,01-1,07), p = 0,04 y HR 1,02 (IC 95% 1,01-1,04), p = 0,02), respectivamente. Conclusiones: El VPM se asoció a la presencia de resistencia a ambos antiagregantes. En el seguimiento el VPM y el score GRACE fueron predictores del punto combinado.

ABSTRACT Background: Antiplatelet resistance and mean platelet volume (MPV) are event predictors in acute coronary syndrome (ACS). However, the association between both has been poorly studied. Objective: The aim of this study was to evaluate the association between MPV and resistance to aspirin (ASA) and P2Y12 receptor inhibitors (P2Y12i) in elderly patients with ACS. Methods: Patients over 65 years old with diagnosis of ACS were included in the study. They were divided into group 1 (re-sistance to both antiplatelet agents), group 2 (resistance to one antiplatelet agent) and group 3 (no resistance to antiplatelet agents). Platelet aggregation was measured between 12 and 24 hours postload (by light transmission aggregometry). Resis-tance to P2Y12i was considered as maximum percentage of aggregation (MPA) with adenosine diphosphate (ADP) >60% and resistance to ASA as MPA with arachidonic acid (ARA) >20%. The composite endpoint of global death and cardiovascular re-hospitalization was considered during follow-up. Results: One hundred and ninety five patients included in the study received ASA and P2Y12i (120 received clopidogrel and 75 ticagrelor). Nineteen percent of patients belonged to group 1, 34.4% to group 2 and 46.6% to group 3. Mean platelet volume was associated with resistance to both antiplatelet agents [OR 1.02 (95% CI 1.01-1.05), p=0.03], while MPV and the GRACE score were independent predictors of the composite endpoint [HR 1.03 (95% CI 1.01-1.07), p=0.04] and [HR 1.02 (95% CI 1.01-1.04), p=0.02], respectively. Conclusions: Mean platelet volume was associated with the presence of resistance to both antiplatelet agents. During follow-up, MPV and the GRACE score were predictors of the composite endpoint.

Conhecimento e uso de mecanismos para articulação clínica entre níveis em duas redes de atenção à saúde de Pernambuco, Brasil / Awareness and use of mechanism for clinical coordination between levels in two health care networks in Pernambuco State, Brasil / Conocimiento y uso de mecanismos para la coordinación clínica entre niveles de asistencia en dos redes de atención de salud en Pernambuco, Brasil

O artigo avalia o conhecimento e o uso dos mecanismos de articulação clínica entre níveis assistenciais em duas redes de atenção à saúde no Estado de Pernambuco, Brasil. Trata-se de estudo descritivo e transversal, do tipo inquérito. Foram entrevistados 381 médicos das redes públicas de saúde da atenção básica e atenção especializada dos municípios de Caruaru e Recife (Distritos Sanitários III e VII). Foi aplicado um questionário estruturado (COORDENA) para avaliar o conhecimento, frequência e características no uso dos seguintes mecanismos: formulário de referência e contrarreferência, resumo de alta, telefone e bilhetes (mecanismos de adaptação mútua), protocolos do Ministério da Saúde e sessões clínicas conjuntas (mecanismos de padronização). Os dados foram analisados por meio de frequências simples, médias e percentuais. De modo geral, os médicos da atenção básica conhecem e utilizam mais os mecanismos que os médicos da atenção especializada. Na comparação entre redes, Recife apresentou os melhores resultados. Os formulários de referência e contrarreferência foram os mais usados (61,4%) e as sessões clínicas conjuntas as de menor uso (8,6%), além da existência de mecanismos informais (telefone 58%, bilhete 56,6%, WhatsApp 2,6%). A subutilização dos mecanismos, a divergência de informações no envio e recebimento entre os profissionais da atenação básica e atenção especializada, e o uso inadequado dos mesmos sugerem falhas na comunicação entre os profissionais e entre os níveis de atenção. Os achados revelam a necessidade de investimentos que propiciem o conhecimento, a comunicação e a colaboração entre profissionais, contribuindo para uma melhor articulação entre os diferentes níveis assistenciais.

This article assesses awareness and use of mechanisms for clinical coordination between service levels in two health care networks in the Pernambuco State, Brasil. It is a descriptive, cross-sectional, survey-based study. We interviewed 381 doctors from the public primary health care and specialized health care networks in the cities of Caruaru and Recife (Sanitary Districts III and VII). We used a structured questionnaire (COORDENA) in order to assess awareness, frequency and characteristics of the use of the following mechanisms: referral and reply letters, discharge summary, phone and notes (mutual adaptation mechanisms), Health Ministry protocols and joint clinical sessions (standardization mechanisms). We analyzed the data using simple frequencies, means and percentages. In general, primary health care doctors are more familiar with the mechanisms, and use them more frequently, than specialized health care doctors. In the comparison between networks, Recife had better results. Referral and reply letters were the most used (61.4%) and joint clinical sessions were the least used (8.6%), in addition to the existence of informal mechanisms (phone 58%, notes 56.6%, WhatsApp 2.6%). Underutilization of mechanisms, divergences in information sent and received between primary health care and specialized health care professionals and inadequate mechanism use suggest communication failures among professionals and service levels. The findings reveal a need for investments that enable awareness, communication and collaboration between professionals, contributing to a better coordination between the different services levels.

El artículo evalúa el conocimiento y el uso de los mecanismos de coordinación clínica entre niveles asistenciales en dos redes de atención de salud en el Estado de Pernambuco, Brasil. Se trata de un estudio descriptivo y transversal, basado en una encuesta. Se entrevistaron a 381 médicos de las redes públicas de salud en la atención básica y atención especializada de los municipios de Caruaru y Recife (Distritos Sanitarios III y VII). Se aplicó un cuestionario estructurado (COORDENA) para evaluar el conocimiento, frecuencia y características en el uso de los siguientes mecanismos: formularios de referencia y contrarreferencia, resumen de alta, teléfono y notas (mecanismos de adaptación mutua), protocolos del Ministerio de Salud y sesiones clínicas conjuntas (mecanismos de estandarización). Los datos se analizaron mediante frecuencias simples, medias y porcentajes. De manera general, los médicos de la atención primaria conocen y utilizan más los mecanismos que los médicos de la atención especializada. En la comparación entre redes, Recife presentó mejores resultados. Los formularios de referencia y contrarreferencia fueron los más utilizados (61,4%) y las sesiones clínicas conjuntas las de menor uso (8,6%), además de la existencia de mecanismos informales (teléfono un 58%, nota un 56,6%, WhatsApp un 2,6%). La subutilización de los mecanismos, la divergencia de información en el envío y recepción entre los profesionales de la atención primaria y atención especializada y el uso inadecuado de los mismos sugieren fallos en la comunicación entre los profesionales y entre los niveles de atención. Los hallazgos revelan la necesidad de intervenciones que propicien el conocimiento, la comunicación y la colaboración entre profesionales, contribuyendo a una mejor coordinación entre los diferentes niveles asistenciales.

Integrated health care networks in Latin America: toward a conceptual framework for analysis / Redes integradas de atención sanitaria en América Latina: hacia un marco conceptual para el análisis

Las inequidades e ineficiencias de los sistemas de salud de América Latina motivaron algunas reformas, concentradas en las últimas dos décadas, particularmente en el financiamiento y el suministro de la atención sanitaria. Este trabajo se enfoca en la introducción de redes integradas de atención sanitaria (RIAS) en varios países de América Latina y los ubica en el contexto internacional. La descripción y el análisis de las RIAS, ya fueran regionales o de afiliación, resaltan el debate actual sobre sus posibles beneficios y riesgos. El impacto de las RIAS -en términos del mejoramiento del acceso a la atención sanitaria o de la promoción de la eficiencia y la equidad en los sistemas de salud- se ha evaluado en muy pocas oportunidades. Para contribuir al tema, se propone un marco conceptual abarcador para el análisis del desempeño de las RIAS, que trata el proceso interno y los factores externos considerados críticos para alcanzar sus objetivos intermedios y finales.

Percepciones de usuarios y líderes comunitarios sobre su capacidad para influenciar en la calidad de los servicios de salud: un estudio de casos de Colombia y Brasil / Users' and community leaders' perceptions of their capacity to influence the quality of health care: case studies of Colombia and Brazil

Los sistemas de salud en Colombia y Brasil incluyen políticas que promueven la participación de la población en el control de la calidad de los servicios de salud. El objetivo del artículo es analizar la percepción de usuarios y líderes de ambos países sobre su capacidad para lograr cambios en los servicios de salud. Se realizó un estudio cualitativo, exploratorio y descriptivo mediante grupos focales y entrevistas individuales a usuarios y líderes en Colombia y Brasil. La gran mayoría de usuarios y líderes se perciben con capacidad de inducir cambios que mejoren la calidad de los servicios de salud. Capacidad que atribuyen fundamentalmente a factores internos, relacionados con su comportamiento participativo y únicamente a un factor externo, la existencia de espacios de participación en las instituciones. La ausencia de capacidad se relacionaba con actitudes conformistas y temor a las represalias - sólo en Colombia. La existencia de una población con alta capacidad de logro percibida se revela como potencial a fortalecer, al tiempo que se mejora la apertura democrática de las instituciones, para aumentar la efectividad de las políticas de participación en salud.

Health system reforms in Colombia and Brazil introduced policies that promote social participation in health care quality control. The objective of this paper was to analyze users' and leaders' perceptions of their capacity to achieve changes in the countries' health services. An exploratory and descriptive qualitative study was performed with individual interviews and focus groups of users and leaders in Colombia and Brazil. Most informants perceived themselves as having the capacity to induce changes to improve the quality of health services. They attributed this capacity primarily to internal factors related to their participatory behavior, plus only one external factor, the availability of institutional participatory spaces. The lack of capacity to influence change was only related to passive attitudes and fear of retaliation in Colombia. The existence of a population with high self-perceived capacity to achieve change appears as a potential factor to be strengthened, while institutional democratic space needs to improve in order to enhance the effectiveness of social participation in health policies.

Factores que inciden en el acceso de la población desplazada a las instituciones prestadoras de servicios de salud en Colombia / Factors affecting access to health care institutions by the internally displaced population in Colombia

En Colombia, el desplazamiento por conflicto armado genera importantes repercusiones económicas y sociales, que afectan, entre otros, a la salud. A pesar de los esfuerzos normativos, el acceso a los servicios de salud de la población desplazada es limitado. Con el objetivo de analizar los factores que desde las instituciones inciden en el acceso potencial de la población desplazada a los servicios de salud, se desarrolló un estudio cualitativo descriptivo, exploratorio, mediante 81 entrevistas individuales semiestructuradas a actores principales. Una insuficiente financiación y dificultades de los proveedores para recibir el pago de las aseguradoras, junto a las indefiniciones y límites del aseguramiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, son las principales barreras al acceso a la atención en salud de la población desplazada. Acceso que también se ve afectado por los numerosos procedimientos establecidos para la atención, la escasa coordinación inter e intrasectorial y los limitados recursos de las instituciones prestadoras de servicios de salud de carácter público. Se requiere una acción gubernamental efectiva que garantice el derecho a la salud en este colectivo.

In Colombia, the on-going armed conflict causes displacement of thousands of persons that suffer its economic, social, and health consequences. Despite government regulatory efforts, displaced people still experience serious problems in securing access to health care. In order to analyze the institutional factors that affect access to health care by the internally displaced population, a qualitative, exploratory, and descriptive study was carried out by means of semi-structured individual interviews with a criterion sample of stakeholders (81). A narrative content analysis was performed, with mixed generation of categories and segmentation of data by themes and informants. Inadequate funding, providers' problems with reimbursement by insurers, and lack of clear definition as to coverage under the Social Security System in Health pose barriers to access to health care by the internally displaced population. Bureaucratic procedures, limited inter- and intra-sector coordination, and scarce available resources for public health service providers also affect access. Effective government action is required to ensure the right to health care for this population.

Nível de informação da população e utilização dos mecanismos institucionais de participação social em saúde em dois municipios do Nordeste do Brasil / Level of community information and use of mechanisms for social participation in health in two municipalities of Northeast Brazil

A reforma do setor saúde no Brasil contempla como eixo fundamental a democratização dos serviços de saúde através do exercício do controle social sobre o sistema de saúde. Foram desenhados diversos mecanismos de participação nos serviços de saúde. No artigo analisam-se o nível de informação e a utilização pela população dos mecanismos de participação em saúde diretos: Conselhos Municipais de Saúde, Conferências de Saúde, Disque-Saúde e Ouvidoria de Saúde; e um indireto, a Superintendência de Proteção e Defesa do Consumidor (Procon). Realizou-se um inquérito populacional, com questionário estruturado, em uma amostra de 1.590 usuários dos serviços de saúde, em dois municípios de Pernambuco. Cerca de metade da população entrevistada afirmava conhecer o Disque Saúde, a Caixa de Queixas e o CMS; os outros mecanismos diretos eram muito menos conhecidos. A maioria dos entrevistados afirmou conhecer o Procon (80 por cento). A finalidade do mecanismo, exceto para o Procon, foi definida de forma vaga ou inexata. A taxa de utilização não superou 5 por cento. Os resultados parecem indicar que houve avanço, embora o desafío continue sendo levar à prática as conquistas no plano legal, começando por melhorar a informação à população.

A fundamental plank of the health sector reforms in Brazil is the democratization of health services by exercising social control upon the health system. A series of institutional mechanisms for social participation in the health services were designed. This paper analyses people's knowledge and experiences with institutional direct mechanisms (Municipal Health Council, Health Conferences, Disque Saúde and health ombudsman) and an indirect mechanism (PROCON). A questionnaire survey to a sample of 1590 health services users was carried out, in two municipalities of Pernambuco. Around half of the interviewed population declared themselves aware of the existence of Disque Saúde, suggestions boxes and the Municipal Health Council. The other direct mechanisms were less well known and the PROCON was known by the majority of the interviewees (80 percent). The functions of any mechanism, except for PROCON, were often inaccurately and vaguely defined. The take-up rate did not exceed 5 percent. These results seem to indicate that some progress was made, but the challenge of transforming legal gains into policy practices continues to remain, beginning with improving the provision of information to the population.

Participaçäo social nos serviços de saúde: concepções dos usuários e líderes comunitários em dois municípios do Nordeste do Brasil / Social participation in health: concepts of users and community leaders in two municipalities of Northeastern Brazil

A participaçäo da sociedade na gestäo do sistema de saúde, nas diferentes esferas do governo, é uma das políticas promovidas na construçäo do Sistema Unico de Saúde no Brasil. O sucesso na implementaçäo de qualquer nova política depende de diversos elementos, entre eles, os interesses e opiniöes dos atores principais envolvidos e que nem sempre säo considerados. Neste artigo säo analisados os conceitos de participaçäo social nos serviços de saúde de dois grupos de atores e como estas concepções podem influir na implementaçäo da política de participaçäo em saúde no Brasil. Realizou-se um estudo de caso em dois municípios do Nordeste do Brasil, utilizando uma combinaçäo de métodos qualitativos e quantitativos das ciências sociais. Foram entrevistados usuários e líderes comunitários. Encontrou-se uma grande variedade de conceitos, que só limitadamente coincidem com o enfoque de participaçäo contemplado nas políticas. Conceitos provavelmente explicáveis pela evoluçäo da sociedade e do sistema de saúde no Brasil, que requerem ser trabalhados na perspectiva de melhorar a eficácia da política de participaçäo social

People's concepts on diarrhea and dehydration in Nicaragua: the difficult of the intercultural dialogue

Objetivos: analisar os conceitos e estratégias de tratamento da população relativas à diarréia e à desidratação e suas implicações para melhorar a prática dos serviços de saúde. Métodos: foram relacionadas entrevistas individuais e de grupo a mães, outros membros da comunidade, curandeiros tradicionais e pessoal básico de saúde em dois municípios da Nicaraguá. Realizou-se uma pesquisa domiciliar, com questionário estruturado, em uma amostra aleatória de 1.924 famílias com crianças abaixo de cinco anos em três departamentos. Resultados: a população identifica facilmente a diarréia, como doença em sim mesma ou como sintoma de outras doenças populares. A construção popular das causas da diarréia é complexa, combina conceitos populares e médicos modernos, e influencia as condutas preventivas e curativas. O pessoal de saúde compartilha conceitos populares de doença. Desidratação, termo e conceito novos introduzidos pelas campanhas de educação em saúde, é confundido com o termo desnutrição. O soro de reidratação oral (SRO) é considerado como um fármaco inefetivo contra a diarréia. A utilização inadequada de fármacos está muito disseminado sendo estes, na maioria dos casos, prescritos pelos médicos. Conclusões: os resultados indicam a convivência de conceitos populares com conceitos médicos modernos nem sempre bem desenvolvidos. È necessária uma mudança na comunicação entre os serviços de saúde e a população, baseada numa análise diferente dos conhecimentos e práticas da população.

Equidad y reformas de los sistemas de salud en Latinoamérica / Equity and health systems reform in Latin America

The aim of any health care system is to help improve the people's health, and to do so as efficiently as possible. In order to improve the efficiency and equity of health services provision, many countries around the world have implemented reforms, including several Latin American nations. However similar the objectives may appear, the various ways societies implement such reforms reflect different values and concepts. This article analyzes the egalitarian and neoliberal values underlying different concepts of equity in health care. The authors develop criteria to interpret selected health services funding and provision strategies in Latin American health system reforms. These criteria are then applied to health care financing and delivery policies under the reforms currently being implemented in Colombia and Costa Rica.